cllas_2a_amazing: Askep Pada Gangguan Sistem Pernafasan Dengan Pneumonia

Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem Pernafasan Dengan Pneumonia

Kelas : 2 A

Di Susun Oleh :

Putri Ratna S

Febriyana P

Ngestu W

Pidzi Humaezi R

Ferdi Hermawan

Oviani K K

Nanang S

Oyok S

Rifki F

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH DAERAH KAB. SERANG

Jl. Letnan Jidun No. 2 Kepandean Serang - Banten

TAHUN AJARAN 2012-2013

I. LANDASAN TEORI

a. Definisi

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolusrespiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamantasi berupa alveolitis dan pengumpalan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka yang bervariasi (Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 2006).

Penumonia adalah inflasi parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian cairan di dalam alveoli. Hal ini terjadi ini terjadi akibat adanya infeksi agen atau infeksius adalah adanya kondisi yang mengganggu tahanan saluran. Trakhabrnkialis adalah beberapa keadaan yang mengganggu mekanisme pertahanan sehingga timbul infeksi paru misalnya, kesadaran menurun, umur tua, trakheastomi, pipa endotrakheal, dan lain-lain. Dengan demikian flora endogen yang menjadi patogen ketika memasuki saluran pernafasa. ( Ngasriyal, Perawatan Anak Sakit, 1997).

Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit.Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.Pneumonia atipik adalah pneumonia yang memberikan gambaran klinis dan radiologis yang berbeda dengan bentuk pneumonia tipikal. gambaran klinis dan radiologis yang khas dari pneumonia tipikal adalah berupa munculnya demam tiba-tiba disertai menggigil, nyeri pleura dan batuk berdahak berwarna seperti karat (rust colored sputum) dan disertai gambaran radiologis berupa konsolidasi segmental ataupun lobular. Penyebab paling sering pneumonia atipik ini adalah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla dan Virus Influenza tipe A dan B. Ternyata saat ini diyakini bahwa kuman penyebab pneumonia atipik ini mampu menimbulkan penyakit yang berat dan dapat mengenai segala usia, hal ini merubah image selama ini yang menyatakan bahwa kuman ini hanya menimbulkan gejala penyakit yang ringan. Infeksi oleh kuman atipik ini juga diyakini dapat mempermudah terjadinya koinfeksi dengan kuman tipikal (biasanya dengan Streptococcus pneumoniae) dan adanya infeksi campur ini menyebabkan tingginya angka kematian. Pengobatan terhadap pneumonia atipik ini adalah dengan pemberian Makrolid, Fluoroquinolone atau Tetrasiklin.

b. Etiologi

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:
       1.Bakteri: stapilokokus, streplokokus, aeruginosa, eneterobacter
       2.Virus: virus influenza, adenovirus
       3.Micoplasma pneumonia
       4.Jamur: candida albicans
       5. Aspirasi: lambung

Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri (+) gram, Streptococcus Pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus. Bakteri Staphylococcus Aureus adalah streptokokus beta-hemolitikus grup A yang juga sering menyebabkan pneumonia,demikian juga pseudomonas aeroginosa. Pneumonia lain disebabkan oleh virus misalnya influenza. Pneumonia mikoplasma, Suatu pneumonia yang relatif sering dijumpai yang disebabkan oleh suatu organisme yang berdasarkan beberapa aspeknya berada diantara bakteri dan virus.(Asih&Effendy:2004).

c. Patofisiologi

Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya. Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan pneumonia virus.2
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/ viremia generalisata.2
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.2

d. Tanda dan Gejala

Menurut Asih &Effendy (2004),gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia,tetapi terutama mencolok pada pneumonia yang disebabkan oleh bakteri.Gejala-gejala mencakup :

1). Demam dan mengiggil akibat proses peradangan.

2). Batuk yang sering produktif dan purulen

3). Sputum berwarna merah karat (untuk streptococcus pneumoniae),merah muda (untuk staphylococcus aureus),atau kehijauan dengan bau khas (Pseudomonas Aeruginosa).

4). Krekel (bunyi paru tambahan)

5). Rasa lelah akibat reaksi peradangan dan edema.

6). Biasanya sering terjadi respon subyektif dispnu.

7). Timbul tanda-tanda sianosis

8). Ventilasi mungkin berkurang akibat panimbunan mukus,yang dapat menyebabkan atelektasis absorpsi.

9). Hemoptisis, batuk darah, dapat terjadi akibat cedera toksin langsung pada kapiler , atau akibat reaksi paradangan yang menyebabkan kerusakan kapiler.

e. Diagnostik

Pemeriksaan Laboratorium

ü Jumlah Leukosit diatas 15.000-40.000/mm3.

ü Laju Endapan Darah hingga 100 mm/jam

ü Adanya peningkatan produksi Sputum

ü Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) menunjukkan hipoksemia sebab terdapat ketidakseimbangan ventilasi-perfusi didaerah pneumonia.

Pemeriksaan Radiologis

Foto Thoraks posterior-anterior dan lateral untuk melihat keberadaan konsolidasi r etrokardial sehingga lebih mudah untuk menentukan lobus mana yang terkena.(Arif, Mutaqin: 2008)

f.Pengobatan

Penatalaksanaan untuk pneumonia tergantung pada penyebab,sesuai dengan yang ditemukan oleh pemeriksaan sputum pengobatan dan mencakup,antara lain :
1). Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakterialis.Pneumonia lain juga dapat diobati dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi bakteri sekunder.
2). Istirahat
3). Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi
4). Teknik-Teknik bernapas dalam untuk meningkatkan ventilasi alveolus dan mengurangi resiko atlektasis
5). Juga diberikan obat-obat lain yang spesifik untuk mikro-organisme yang diidentifikasikan dari biakan sputum.

II.KONSEP KEPERAWATAN

a. Pengkajian

Proses keperawatan adalah penerapan pemecahan masalah keperawatan secara ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah-masalah klien. Merencanakan secara sistematis dan melaksanakannya serta mengevaluasi hasil tidakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Nasrul Efendi, 1995 : 2 – 3).

a. Pengumpulan data.

1) Identitas klien.

Pneumonia dapat menyerang semua usia tergantung kuman penyebabnya diantaranya adalah pneumonia bakterialis dapat terjadi pada semua usia, pneumonia atipikal sering pada anak dan dewasa muda, dan pneumonia virus sering pada bayi dan anak.

2) Keluhan utama.

Keluhan didahului dengan infeksi saluran pernafasan, kemudian mendadak panas tinggi disertai batuk yang hebat, nyeri dada dan nafas ngos.

3) Riwayat kesehatan sekarang.

Pada klien pneumonia yang sering dijumpai pada waktu anamnesa adalah klien mengeluh mendadak panas tinggi (38°C – 41°C) disertai menggigil, kadang-kadang muntah, nyeri pleura dan batuk pernafasan terganggu (takipnea), batuk yang kering akan menghasilkan sputum seperti karat dan purulen.

4) Riwayat penyakit dahulu.

Pneumonia sering diikuti oleh suatu infeksi saluran pernafasan atas, pada penyakit PPOM, tuberkulosis, DM, pasca influenza dapat mendasari timbulnya pneumonia.

5) Riwayat penyakit keluarga.

Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau asma bronkiale, tuberkulosis, DM, atau penyakit ISPA lainnya.

v Keadaan umum:

Klien tampak lelah, lemah, gelisah, perubahan mood terjadi, klien merasa tidak betah di RS karena harus berbaring di tempat tidur. Vital sign meliputi:

- Tekanan darah : 155/90 mmHg

- Nadi : 110 x/menit (takikardi)

- Pernafasan : 28 x/menit

- Suhu : 39 ºC

v Kulit:

Kulit sudah keriput, kering dengan turgor buruk tapi tidak ditemukan lesi, sianosis pada mulut dan hidung, edema tidak ada.

v Kepala:

Simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala bersih, rambut beruban dan lurus.

v Mata:

Ikterus (–), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya (+), tanda-tanda anemis tidak dijumpai.

v Telinga:

Bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada nyeri, serumen sedikit, tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan cairan.

v Hidung:

Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan darah/cairan keluar dari hidung.

v Mulut dan tenggorokan:

Mulut sianosis, bibir kering, lidah hiperemesis, dapat dijulurkan maksimal keluar dan bergerak bebas, refleks menelan kurang baik dan tonsil tidak infeksi.

v Leher:

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, dan leher dapat digerakkan dengan bebas.

v Dada:

Bentuk dada simetris, pernafasan dibantu oleh penggunaan otot aksesori, klavikula menonjol dan sternum terlihat rata. Nyeri dada timbul saat batuk.

v Sistem pernafasan:

Pernafasan cepat (takipneu) dan dangkal disertai cuping hidung dispneu. Terdapat tanda-tanda konsolidasi paru yakni pekak pada perkusi, suara nafas bronchial, ronki basah.

v Sistem kardiovaskuler:

Klien mengalami takikardia dan terjadi peningkatan tekanan darah.

v Sistem muskuloskeletal:

Klien mempunyai postur tubuh yang tinggi dengan massa otot yang sudah menurun (kurus).

v Sistem neurologi:

Kesadaran menurun/letargi, komunikasi kurang lancar, orientasi terhadap orang, waktu dan tempat kurang baik, gelisah.

v Sistem endokrin:

Riwayat DM tidak ada, belum pernah dideteksi adanya penyakit akibat gangguan metabolisme lainnya.

b. Diagnosa

Kemungkinana diagnosa yang muncul ppada klien pneumonia adalah :

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi trakeabronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum, nyeri pleuritik, oenurunan energi, kelemahan
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d demam dan dipsnea
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi parenkim paru, batuk menetap
Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi

c. Interverensi

No.	DIAGNOSA	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi trakeabronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum, nyeri pleuritik, penurunan energi, kelemahan	Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif Krtiteria hasil :TTV normal, sekret (-), bunyi nafas vasikuler, refleks batuk (+)	Mandiri : Kaji frekuensi/ kedalaman pernafasan dengan gerakan dada. Auskultasi area paru, catat area penurunan/ tidak ada aliran udara dan bunyi nafas adventinus, mis: krekels, mengi Bantu klien latihan nafas dalam. Tunjukan / bantu klien mempelajari atau melakukan batuk efektif	R:takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru Krekels dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan nafas/obstruksi Nafas dalam memudahkan ekspansi paru- paru atau jalan nafas lebih kecil.Batuk membantu silia untuk mempertahankan jalan nafas paten Merangsang batuk atau membersihkan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau penurunan tingkat kesadaran
2.	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia	Tujuan: Kebutuhan nutrisi teratasi Kriteria hasil: adanya peningkatan nafsu makan, tidak mual dan muntah, BB bertambah	Identivikasi faktor yang menyebabkan mual, muntah. Misalnya: sputum banyak, pengobatan aerosol, dipsnea berat, nyeri. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan/ bantu kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum makan. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya satu jam sebelum makan	pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual. Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini
3.	Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d demam dan dipsnea	Tujuan: Mencapai keseimbangan cairan yang adekuat Kriteria Hasil: membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, TTV stabil	–> Kaji perubahan TTV Kaji turgor kulit, kelembaban membrane mukosa Pantau masukan dan haluaran, catat warna, karakter urine,. Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tampak. Ukur BB sesuai indikasi. Tekankan cairan sedikitnya 2.500 ml/hari atau sesuai kondisi individual	àMembantu dalam pengkajian keseimbangan cairan Indikator langsung keadekuatan volume cairan Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan pengganti Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi
4.	Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan umum	Tujuan: Intoleransi aktivitas teratasi Kriteria hasil:Klien dapat beraktivitas sesuai kemampuan, kelelahan tidak terjadi, tidak ada pucat	–> Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dipsnea, peningkatan kelemahan, dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan menejemen stress dan pengalihan yang tepat Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat	Menetapkan kemampuan atau kebutuhan klien dan memudahkan pilihan intervensi R:Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon klien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafasan
5.	Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi parenkim paru, batuk menetap	Tujuan: Nyeri hilang atau terkontrol Kriteria Hasil:klien rileks, klien istirahat tidur, peningkatan aktivitas dengan tepat	Tentukan karakteristik nyeri, missal: tajam, konstan, ditusuk. Selidiki perubahan karakter/lokasi/intensitas nyeri Perikan tindakan nyaman, misal: pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang atau perbincangan, relaksasi atau latihan nafas dalam	Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk